Formulario De Consentimiento
CONSENTIMIENTO DE HARTFORD HEALTHCARE PARA EL USO Y LA REVELACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA PARA TRATAMIENTO, PAGOS Y OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA
Para los fines de este formulario, Hartford Healthcare incluirá a las siguientes entidades: Hartford Hospital, Charlotte Hungerford Hospital, The Hospital of Central Connecticut, Midstate Medical Center, Natchaug Hospital, Rushford, The William Backus Hospital, Windham Hospital y Hartford Healthcare Medical Group.
Asignación de beneficios: Autorizo el pago directo a Hartford Healthcare o a su agente de facturación designado, según corresponda, o a cualquier médico de cabecera o grupo de médicos, por los servicios prestados. Cedo cualquier beneficio de seguro y autorizo el pago al que yo o el asegurado tengamos derecho. Designo por el presente a Hartford Healthcare como mi representante para, en mi nombre, cobrar los reclamos correspondientes a los gastos hospitalarios. Certifico que la información que di al solicitar el pago según el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social es correcta y está completa. Autorizo a cualquier persona que tenga información médica o de otro tipo sobre mí a revelar esa información a la Administración del Seguro Social, sus intermediarios u operadores, juntas de revisión médica y otras organizaciones, según sea necesario, para el funcionamiento del programa Medicare. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se haga en mi nombre. Asigno los beneficios pagaderos por los servicios médicos al médico o a la organización que presta esos servicios, o autorizo a ese médico u organización para reclamarle a Medicare el pago que me corresponde.
Garantía de pago/Certificación previa del asegurador: Me responsabilizaré del pago de todos los servicios no cubiertos. Si mi plan médico no considera a Hartford Healthcare como un proveedor participante, aceptaré la responsabilidad económica total por los pagos de los gastos generados. Entiendo que, si la compañía de seguros exige una certificación o autorización previa, debo informar a esa compañía de seguros sobre los servicios prestados según las condiciones del plan. Según los Estatutos Generales de Connecticut, sección 19a-509, todos los pacientes que paguen por sí mismos pueden, bajo solicitud, recibir una copia de los gastos hospitalarios relacionados con los servicios prestados.
Confirmación de recibo del Aviso de prácticas de privacidad: Me han ofrecido o he recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Hartford Healthcare, que describe cómo se puede usar y revelar mi información médica protegida. Entiendo que tengo derecho a recibir actualizaciones si Hartford Healthcare modifica el Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que, si no me opongo, Hartford Healthcare puede revelar información general sobre mí (nombre, lugar dentro del establecimiento y creencia religiosa) del directorio de ese establecimiento a personas que pregunten por mí con mi nombre. Si no me opongo, Hartford Healthcare también puede revelar información médica protegida de carácter general a mi familia u otras personas que participen directamente en mi cuidado, incluyendo información sobre los cambios en mi condición.
Consentimiento para el tratamiento y autorización para el uso y la revelación de información médica protegida: Al firmar este formulario de autorización, entiendo y acepto que permito la revelación y el acceso a toda mi información médica, incluyendo, si corresponde, la información relacionada con el consumo/abuso de alcohol o sustancias, e información de recetas, de salud mental o del comportamiento y sobre el VIH/SIDA. Entiendo que tengo derecho a negarme a firmar este consentimiento. Si me niego a firmar este consentimiento, Hartford Healthcare puede ofrecerme tratamiento como considere necesario con un proveedor médico; sin embargo, deberé responsabilizarme de los gastos generados incluso si firmo o no este consentimiento. Puede que tenga que hacer una prueba de VIH, y, si decido no hacerla, debo informárselo a mi médico. Autorizo que Hartford Healthcare revele esa información para los fines de mi tratamiento o la coordinación entre proveedores médicos, planes de alta médica, investigaciones que no utilicen mi identidad, operaciones de atención médica y pagos de terceros. Entiendo que muchos de los médicos que trabajan en los hospitales no son empleados de esos establecimientos. Son contratistas independientes que, como miembros del personal médico del hospital, usan sus instalaciones para tratar a los pacientes. Estos contratistas independientes me facturarán por separado. También entiendo que el uso de las batas de laboratorio del hospital, otras prendas y las tarjetas de identificación por parte de los contratistas independientes no pretende que ninguna persona crea que son empleados o agentes del hospital.
Objetos de valor personales: Me responsabilizo completamente de mantener en mi posesión mis objetos de valor, incluyendo, entre otros, audífonos, dentaduras postizas y lentes que no se dejen en la caja fuerte del hospital. Si decido no dejar los objetos de valor de cualquier naturaleza en la caja fuerte del hospital, el hospital no se responsabilizará por la pérdida ni por el daño de cualquiera de estos artículos.
Comunicaciones por teléfono celular: Si he dado un número de teléfono celular como número de contacto, autorizo por el presente a Hartford Healthcare, junto con sus empleados, agentes y socios de negocios, para que se comuniquen conmigo mediante celular o mensaje de texto, por cualquier razón, incluyendo, sin restricción, las notificaciones automáticas y los recordatorios de citas.
Tengo derecho a solicitar que Hartford Healthcare limite cómo usa o revela mi información médica protegida para fines de tratamiento, pagos u operaciones de atención médica. Hartford Healthcare no tiene la obligación de aceptar ninguna restricción que yo solicite.